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Drogues et santé

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18012014

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Drogues et santé




Effets des substances psychotropes chez la femme enceinte et le nouveau-né
L'usage de drogues pendant la grossesse expose à des risques spécifiques tant pour la femme que pour l'enfant, en plus des risques existant hors de ce contexte particulier et qui, bien sûr, se surajoutent.

Rappelons que les effets de dépendances physique et psychique, la toxicité, les risques encourus dépendent, pour ce qui est du produit :

de sa concentration dans la préparation utilisée,
de sa qualité,
des quantités ingérées,
de la fréquence de consommation,
et pour ce qui concerne le consommateur :

de facteurs physiologiques,
psychologiques,
et culturels,
ainsi que du mode de vie.
Les éléments ci-dessous proviennent d'une part, d'une recherche bibliographique (notamment avec l'aide du Centre de renseignement sur les agents tératogènes du CHU Saint-Antoine) et de l'expérience du Centre Horizons, service spécialisé dans les soins aux femmes enceintes toxicomanes, aux mères toxicomanes et à leurs bébés. Ces données sont une synthèse des observations cliniques et de la connaissance actuelle encore très imparfaite des conséquences biologiques de l'usage de ces produits sur l'individu.

Nous avons évité toute référence à une classification des substances mais nous les avons regroupées par familles de produits; nous avons choisi de présenter les risques liés aux produits en fonction :

des risques pour le déroulement de la grossesse,
des risques pour l'embryon,
des risques pour le foetus,
des risques pour le nouveau-né,
des risques pour le devenir de l'enfant.
La cocaïne et ses dérivés
Risques pour le déroulement de la grossesse

augmentation de la fréquence des avortements spontanés,
menace d'accouchement prématuré,
risque d'hématome rétroplacentaire sans corrélation avec l'importance des prises (une fois peut suffire),
la grossesse ralentit l'élimination de la cocaïne,
des complications cardio-vasculaires à l'accouchement ont été observées.
Risques pour l'embryon

L'incidence des malformations serait augmentée mais cette question est actuellement très controversée.
Malformations rapportées

microcéphalie, anomalies cardio-vasculaires,
appareil urinaire et génital.
Risques pour le foetus

retard de croissance intra-utérine en cas de consommation régulière dû à l'action directe de la cocaïne qui entraîne une vasoconstriction; la circulation sanguine materno-foetale est altérée : le fœtus est moins oxygéné et malnutri. De plus, la cocaïne induit une dénutrition de la mère,
souffrance foetale chronique très fréquente,
infarctus cérébraux observés lors de la consommation de crack.
Risques pour le nouveau-né

prématuré et petit poids de naissance fréquent (50%),
risque d'hémorragie intracrânienne.
Risques pour le devenir de l'enfant

interaction mère-enfant perturbée mais les troubles observés dépendent en majeure partie des conditions de vie et des effets des comorbidités associées.
L'héroïne
Risques pour le déroulement de la grossesse

augmentation de la fréquence des avortements spontanés au premier trimestre,
menace d'accouchement prématuré (contractions utérines dues aux épisodes de manque maternel, au mode de vie, aux infections, à l'anémie et à la malnutrition).
Risques pour l'embryon

La fréquence des malformations est identique à celle de la population générale. Cependant, l'héroïne peut être coupée avec certains produits qui peuvent eux être tératogènes.
Risques pour le fœtus

retard de croissance intra-utérine dans plus de 30% des cas,
syndrome de sevrage in utero décalé de vingt-quatre à trente-six heures après le sevrage maternel,
souffrance fœtale aiguë pouvant aller jusqu'à la mort in utero,
souffrance fœtale chronique (liquide amniotique teinté dans 35% des cas) secondaire aux épisodes de manque ou de surdose.
Risques pour le nouveau-né

prématuré dans 20 à 30% des cas,
hypotrophie dans 35% des cas,
syndrome de sevrage dans 100% des cas mais seulement 30% nécessitent un traitement chimiothérapeutique de sevrage (risque d'induction iatrogène).
Risques pour le devenir de l'enfant

interaction mère-enfant perturbée mais les troubles observés dépendent en majeure partie des conditions de vie et des effets des comorbidités associées,
mort subite du nourrisson augmentée de quatre à dix fois par rapport à la population générale (causes pourtant jamais explorées à ce jour).
La méthadone
Risques pour le déroulement de la grossesse

moins de risques d'avortements spontanés au premier trimestre ainsi que des menaces d'accouchement prématuré.
Risques pour l'embryon

idem que pour l'héroïne.
Risques pour le fœtus

retard de croissance intra-utérine moins important et moins fréquent qu'avec l'héroïne si réduction des cofacteurs,
syndrome de sevrage in utero décalé de vingt-quatre à soixante-douze heures après le sevrage maternel,
souffrance fœtale chronique moins fréquente.
Risques pour le nouveau-né

prématuré et petit poids de naissance plus fréquent que dans la population générale,
syndrome de sevrage - idem que pour l'héroïne mais plus prolongé et parfois plus sévère. Surtout risque majeur d'une apparition retardée jusqu'à quinze jours.
Risques pour le devenir de l'enfant

interaction mère-enfant perturbée mais les troubles observés dépendent en majeure partie des conditions de vie et des effets des comorbidités associées,
mort subite du nourrisson non étudiée.
Ces produits exposent aux mêmes risques mais dans une proportion moindre. L'apparition et l'intensité du syndrome de sevrage du nouveau-né ne sont, comme pour l'héroïne ou la méthadone, pas corrélées aux doses absorbées.

Le cannabis et ses dérivés
Risques pour le déroulement de la grossesse

Les risques décrits sont discutés et parfois contradictoires

Augmentation de la durée du travail à l'accouchement.
Risques pour l'embryon

pas de malformation identifiée chez l'homme.
Risques pour le fœtus

pour certains, retard de croissance intra-utérine dû à l'action directe du tabac.
Risques pour le nouveau-né

prématuré et petit poids de naissance décrits si consommation importante,
hyperexcitabilité parfois jusqu'à trente jours.
Risques pour le devenir de l'enfant

pas de risques spécifiques.
Les amphétamines
Risques pour le déroulement de la grossesse

mêmes risques que la cocaïne mais fréquence et intensité moindres.
Risques pour l'embryon

l'incidence des malformations serait augmentée.
Malformations rapportées : Anomalies cardio-vasculaires et digestives.
Risques pour le fœtus

retard de croissance intra-utérine fréquent,
souffrance fœtale chronique très fréquente,
mort in utero à fortes doses.
Risques pour le nouveau-né

assoupissement nécessitant un gavage.
Risques pour le devenir de l'enfant

interaction mère-enfant perturbée mais les troubles observés dépendent en majeure partie des conditions de vie et des effets des comorbidités associées.
En ce qui concerne la MDMA (ecstasy), aucune étude épidémiologique n'a été faite sur des femmes enceintes et les conséquences éventuelles sur le fœtus et le nouveau-né. Cependant, dans l'incertitude où nous nous trouvons quant aux altérations irréversibles possibles des voies sérotoninergiques du SNC par la MDMA, sa consommation durant la période de gestation est à proscrire totalement.

Les benzodiazépines
Risques pour le déroulement de la grossesse

pas de risques notables.
Risques pour l'embryon

l'incidence des malformations serait augmentée, mais risques très faibles.
Malformations rapportées : Anomalies faciales, crâniennes et digestives.
Risques pour le fœtus

pas de retentissement en dehors d'un ralentissement des mouvements foetaux.
Risques pour le nouveau-né

syndrome d'imprégnation fréquent nécessitant une surveillance et des soins (risques de détresse respiratoire, d'apnée et d'hypothermie),
syndrome de sevrage retardé parfois entre dix et quinze jours.
Risques pour le devenir de l'enfant

interaction mère-enfant perturbée en cas de consommation importante due au syndrome confusionnel de la mère.

_________________
A votre écoute

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-Admin Principal du réseau



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Mon MSN: snipper02@live.fr
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Drogues et santé :: Commentaires

Message le Sam 18 Jan - 11:38  SNIPPER02

Étude comparative de la dangerosité des drogues
Les travaux les plus récents permettent d'établir un profil pharmacotoxicologique et comportemental pour les différents produits.

Constat général sur la toxicité
I - Une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place au cours des premiers contacts avec la drogue.

A ce stade, deux paramètres joueraient un rôle essentiel : le patrimoine génétique et le contexte socioculturel et émotionnel. Cela, bien entendu, expliquerait que tous les individus ne présentent pas la même vulnérabilité et que c'est la conjonction défavorable de ces deux paramètres qui faciliterait la " dérive " possible vers l'addiction.
La fréquence de comorbidité psychiatrique dans les toxicomanies est en faveur de cette hypothèse. Il est donc souhaitable que des études génétiques soient développées en France et plus généralement eu Europe dans ce domaine, actuellement couvert quasi exclusivement par les États-Unis.

II - Les stress répétés (y compris durant la gestation) lors de la mise en place des réseaux neuronaux et la constitution de la personnalité, jouent très certainement un rôle important dans la vulnérabilité.

C'est la raison pour laquelle un environnement familial et socioculturel conflictuel dans l'enfance est un facteur de risque de dépendance particulièrement élevé. Il semble aggravé par la précocité de la première expérience. Il est donc souhaitable de mettre en place des modèles animaux appropriés pour étudier :

le rôle des stress répétitifs dans la vulnérabilité à la consommation des différentes drogues;
l'établissement d'une dépendance et les conditions conduisant aux rechutes.
III - La consommation de toutes les " drogues " conduit à une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique.

Toutefois cela n'est pas spécifique aux " drogues " et il n'existe pas de relation directe entre la libération de DA dans le système limbique et la " dangerosité des drogues". C'est la faculté d'établir un état hypersensibilisé du système DA qui caractériserait les " drogues dures ". Il est important de soutenir des études dans ce domaine car cette hypothèse n'est pas parfaitement établie et son mécanisme moléculaire demeure inconnu. Il faut donc aider à la mise en place de modèles animaux et plus encore souris à restriction d'expression de gène avec déclenchement anatomique et temporel contrôlé.

IV - L'établissement d'un état d'hypersensibilité à un produit, à la suite d'usage répété, pourrait être " stabilisé " par la liaison du CRF et/ou des glycocorticoïdes à leurs récepteurs neuronaux.

De très nombreux travaux in vitro et in vivo vont dans ce sens. Des recherches en neuroendocrinologie devraient être entreprises pour évaluer les changements hormonaux susceptibles de permettre une prévision des rechutes aussi bien chez l'animal que chez l'homme.

V - Les phénomènes biochimiques impliqués dans la dépendance à court terme devraient être recherchés de manière prioritaire, en utilisant, en particulier, les techniques de la biologie moléculaire couplés à l'utilisation des animaux transgèniques traités ou non par différentes drogues.

VI - La neurotoxicité de l'ecstasy doit être étudiée en priorité chez l'homme (métabolisme, neuroanatomie, neuro-imagerie) afin de déterminer la dangerosité à long terme de cette substance et des dérivés apparentés.

VII - Très peu d'études de neuro-imagerie sont actuellement effectuées en Europe (quelques-unes au Royaume-Uni et en Suède) et surtout en France pour évaluer l'effet des drogues, leur rémanence dans le SNC, la relation entre la dose et l'effet (sensations décrites par le sujet), la recherche compulsive, les épisodes précédant la rechute ...

Il s'agit d'un domaine clé dans lequel notre retard se creuse. Il faut absolument le développer d'autant que ses " retombées " attendues dans les sciences cognitives et en clinique sont très nombreuses.

VIII - Il est souhaitable que toutes les précautions soient prises dans le cas du développement clinique d'un nouveau médicament actif sur le SNC pour éviter une possible utilisation toxicomanogène. Ainsi, il serait important de s'assurer de l'absence d'effets addictifs potentiels :

des métabolites du principe actif;
des sous-produits éventuellement aisément accessibles à des laboratoires chimiques clandestins, en particulier lorsque le médicament est de structure chimique simple.
IX - Des efforts doivent être faits pour encourager l'industrie pharmaceutique et la recherche publique à s'investir dans la lutte contre les toxicomanies.

Les profils ont été étudiés et répertoriés dans le tableau ci-dessous - tableau nécessairement réducteur; par exemple, la neurotoxicité à long terme de la MDMA ("Ecstasy "), si elle était établie, placerait automatiquement cette substance au premier rang des drogues toxiques. La dépendance psychique est évaluée par la longueur des effets de rémanence et " l'attirance " vers le produit ainsi que par l'évaluation approximative (très forte, forte ...) des rechutes et donc la difficulté d' " échappement ". Ainsi l'héroïne et le tabac se retrouvent dans ce groupe avec l'alcool.

La dangerosité sociale tient compte des états comportementaux qui peuvent engendrer des conduites très agressives et incontrôlées (cocaïne, alcool, psychostimulants) induites par le produit ou des désordres variés (rixes, vols, crimes ...) pour se procurer celui-ci et des risques pour le consommateur ou autrui, par exemple dans le cas de la conduite de véhicule. Cela conduit à placer l'héroïne, la cocaïne et l'alcool dans un groupe de forte dangerosité.

Pour ce qui est de la toxicité générale, il faut tenir compte du nombre de consommateurs. Le tabac et l'alcool sont consommés par une très large fraction de la population et parmi les drogues classées comme " illicites ", le cannabis est largement le plus utilisé. De ce fait on peut considérer que l'héroïne, à cause des risques divers liés à ses pratiques de consommation (seringue, infections multiples, overdose ...) est le produit conduisant au risque de décès le plus grand dans les conditions de consommation de " rue " actuelles. Elle précède l'alcool et le tabac pour lesquels la dangerosité en termes de cancer, maladies cardio-vasculaires, hépatiques ... est très élevée.

Aucune de ces substances n'est complètement dépourvue de danger. Toutes sont hédoniques, le tabac à un degré nettement moins important, toutes activent le système dopaminergique, toutes sont susceptibles d'entraîner des effets plus ou moins accentués de dépendance psychique. On peut néanmoins distinguer trois groupes, si on cherche à comparer leur " dangerosité ".

Le premier comprend l'héroïne (et les opioïdes), la cocaïne et l'alcool,
le deuxième les psychostimulants, les hallucinogènes et le tabac, les benzodiazépines et, plus en retrait,
le cannabis.
Ce regroupement peut évidemment être modifié à la lumière de nouveaux résultats, évoqués par exemple à propos de la MDMA. Par ailleurs, certaines benzodiazépines utilisées à des fins de soumission ou d'autosoumission devraient être placées dans le premier groupe. Les données actuelles pourraient être prises en compte pour comparer la législation française avec celle des pays européens (tableau ci-dessous), qu'il faudrait du reste modifier en tenant compte de décisions récentes notamment en matière de cannabis en Belgique.

Recommandations générales
1. Évolution des toxicomanies et Surveillance des toxicités

Favoriser la mise en place d'un système d'alerte rapide sur l'évolution des substances à risque d'abus et l'introduction de nouvelles drogues, en particulier synthétiques, de manière à anticiper les mesures à prendre, en terme de santé publique.

Amplifier les analyses toxicologiques des drogues " frauduleuses ", interceptées par les différents partenaires participant à la lutte contre le toxicomanie (services de police, douanes, centres de toxicologie ...) et centraliser les informations de manière à suivre efficacement l'origine géographique des produits et les différents types de falsification.

Répercuter sur les systèmes de prise en charge (hôpitaux, centres de pharmacovigilance, médecins d'associations, pharmaciens ...) les informations recueillies.

2. Mise en place d'études cliniques des drogues

Les données pharmacodynamiques et pharmacocinétiques concernant les produits illicites utilisés ou non en toxicomanie sont partielles, voire manquantes. Les études cliniques ne sont pas réalisables avec ces produits en France pour des raisons d'ordre pénal, réglementaire et éthique; contrairement à d'autres pays comme les États-Unis ou la Hollande.

Les mesures de connaissance sur les effets en clinique humaine de ce type de substance incitent à proposer, comme pour les médicaments, de les évaluer chez l'homme dans un cadre légal après évaluation des données précliniques de toxicologie animale.
En fonction des produits, ces études pourraient être réalisées chez le volontaire sain ou chez le consommateur.
Cela nécessiterait, en outre, une coordination à l'échelon national, la mise en place de " centres spécialisés " (type Centre Investigation clinique) agréés et un soutien " légal ".
La réalisation de telles études et les apports des données précliniques devraient permettre une meilleure connaissance sur les effets indésirables de ces substances, de leurs interactions potentielles avec d'autres produits, médicamenteux ou non, et sur leur potentiel toxicomanogène.

Il est souhaitable que l'Assistance Publique mette à disposition des groupes qui s'investissent dans ces études, des postes techniques comme cela a été fait dans le cas du sida.

3. Enseignement

Il est indispensable et urgent d'initier des programmes d'enseignement spécialisés sur la toxicomanie (aspects médicaux, socioculturels et législatifs) auprès des acteurs de la santé (médecins, pharmaciens, personnel soignant ...). Ces enseignements devraient être mis en place sous le couvert de l'Éducation nationale dans un nombre limité (< 10) de villes universitaires.

De même, un module spécifique " toxicomanie " devrait être " affiché " dans quelques DEA de pharmacologie, de neuroscience et de santé publique.

Il serait utile de mieux introduire le problème de la toxicomanie dans les enseignements secondaire et universitaire (médecine, pharmacie). Le but de ces enseignements devrait être de mieux appréhender les différentes toxicomanies, leurs risques et leurs traitements s'il y a lieu.

4. Traitements de substitution

Des moyens financiers devraient être consacrés à l'ouverture d'un plus grand nombre de centres de substitution. Cette politique s'accélère actuellement dans de nombreux pays européens et aux États-Unis (115 000 patients dépendants des opioïdes sur 600 000 sont en traitement méthadone). Les résultats démontrent que la dépendance n'est ni inéluctable ni irréversible.

L'administration contrôlée de méthadone a été étendue, avec un certain succès aux États-Unis, au traitement de la toxicomanie à la cocaïne. Les statistiques du NIDA montrent clairement que le succès des cures "méthadone " est considérablement amplifié par l'association de ces cures à des traitements psychothérapeutiques et/ou psychosociaux (plus de deux fois moins de rechutes). Cela montre que la substitution constitue un apport efficace pour traiter les causes profondes ayant entraîné la dépendance. .

L'ensemble de ces mesures est de nature, comme cela est désormais bien admis, à diminuer les risques individuels (maladies sexuellement transmissibles, suicides, troubles mentaux, infections ...), et collectifs (délinquance, prostitution, criminalité). La mortalité sous méthadone est près de deux fois inférieure à celle sous héroïne " frauduleuse ".

Le coût du traitement doit être évalué à la fois en termes d'amélioration de la santé pour le patient et au regard du coût pour la société résultant du comportement compulsif de recherche du produit.

Ces recommandations sont de nature à changer profondément le point de vue très pessimiste que le public (et de nombreux acteurs du cadre médical) portent à l'évolution des toxicomanies. L'exemple du sida a montré que la France pouvait prendre en charge de manière efficace et humaine un tel problème de santé publique.

5. Amélioration de l'analyse des données statistiques concernant les toxicomanies

La très grande complexité des systèmes de recueil de données et de gestion de celles-ci ne permet pas actuellement, en France, de " mesurer l'intensité et le calendrier d'événements tels que l'initiation à l'usage des stupéfiants, l'entrée en toxicomanie, la " guérison " ou encore le décès lié à la consommation de stupéfiants " (extrait de la thèse d'Aline Desquelles,
" Consommation de stupéfiants en France : Expertise d'un système d'information et mesure du phénomène ", Bordeaux IV - 29 janvier 1997).

On retrouve des commentaires semblables des responsables d'unités d'épidémiologie de l'INSERM, en particulier pour ce qui est des risques mortels et causes du décès. Les données proviennent actuellement de diverses sources (police, établissements du système sanitaire et social, centres de pharmacovigilance ...). Il s'agit, selon A. Desquelles, non pas de bouleverser le système de recueil de données, mais d'assurer une couverture précise de la population de consommateurs abusifs et dépendants. Cela exigerait cependant une procédure d'enregistrement similaire à ce qui se pratique depuis très longtemps en Grande-Bretagne (en gardant l'anonymat du patient) avec renvoi d'un questionnaire par le médecin pour toutes les consultations de toxicomanes (aux drogues dures addictives).

Il faut toujours, selon A. Desquelles, unifier le système statistique par définition de dénominateurs communs à tous les questionnaires (âge de la première consommation, circonstances, comorbidité ...). Bien entendu, l'efficacité exige un recueil et une gestion d'abord nationaux puis européens. Ceci permettrait de tester, à partir d'observations comparables, l'effet des juridictions et des politiques de santé européennes encore différentes au sein de contextes socioculturels et économiques différents, sur l'évolution de la consommation de stupéfiants.

Mise en place d'agences européenne et française d'études et de recherches sur la consommation des drogues (European Research Agency on Drug Abuse - ERADA)
La consommation des " drogues " augmente dans tous les pays industrialisés et il est malheureusement peu vraisemblable que cela cesse brutalement. Le problème des toxicomanies aux drogues doit donc être envisagé aux niveaux national et européen.

L'Europe n'a pas de politique scientifique concertée en matière de lutte contre les conduites toxicophiles. Il existe des structures de surveillance et d'évaluation de la prévalence et de l'incidence des toxicomanies qui fonctionnent de manière globalement satisfaisante, mais ces structures n'ont pas été constituées pour envisager des études fondamentales, cliniques, épidémiologiques, sociologiques ... sur ces problèmes.

L'émergence d'une plate-forme politique, économique et monétaire européenne plaide en faveur de la mise en place d'un organisme central européen sur les toxicomanies.

L'Europe va se situer du point de vue de sa population à hauteur des États-Unis, pays dans lequel il existe le National Institute of Drug abuse (NIDA), émanation du National Institute of Health (NIH) qui a énormément contribué à une évaluation scientifique des problèmes posés par les conduites toxicophiles, à leur évolution et à la mise en place d'une politique de prévention et de traitement. Cet organisme est, de plus, un interlocuteur écouté du monde scientifique, politique et des médias du fait d'un contrôle rigoureux des résultats d'études fondamentales et cliniques effectuées dans les domaine des " drogues ".

Sa reconnaissance par le public a fait beaucoup évoluer les mentalités vis-à-vis de la toxicomanie, tant dans le public que dans le corps médical. L'Europe, et la France en particulier, a un très grand retard dans ce domaine où si le sida n'est plus considéré comme une maladie " honteuse ", mais la toxicomanie le reste.

Enfin, le NIDA a initié avec efficacité de très nombreuses recherches sur les problèmes posés par l'usage des drogues, et ces travaux ont eu des répercussions très favorables dans des domaines clés tels que les sciences cognitives, la neuro-imagerie ou l'utilisation massive des animaux génétiquement modifiés pour prendre quelques exemples. Il en est de même dans le domaine du développement de nouveaux médicaments du système nerveux central.

La recherche européenne dans le domaine des toxicomanies est peu soutenue. Les futurs programmes de l'UE, du type BIOMED, laissent entendre qu'un volet " toxicomanie " sera introduit dans un programme, mais aucune confirmation n'a encore été faite et, dans tous les cas, la mise en place des aides ponctuelles s'effectuera par un comité où les spécialistes de la toxicomanie sont extrêmement peu nombreux.

La France pourrait jouer un rôle moteur dans la mise en place d'une structure européenne du fait de la qualité de ses recherches en neurosciences et d'une participation régulière et importante dans les découvertes fondamentales autour des substances toxicophiles, opioïdes en particulier, et du mécanisme d'action des drogues aux niveaux biochimique et comportemental.

La situation française

Actuellement il existe en France de très nombreux offices, missions, délégations, intercommissions ... qui se préoccupent des problèmes liés à la consommation des drogues. Par ailleurs, considérées comme des substances toxiques, celles-ci font donc l'objet d'une surveillance et d'études par les organismes qui s'occupent de toxicologie auxquels il faut ajouter les centres de pharmacovigilance.

Tout cela crée nécessairement des études redondantes, une absence de concertation, une dilution des informations et des difficultés pour mener à bien une véritable politique de santé publique autour des toxicomanies.

Par ailleurs, il y a une réelle nécessité et une certaine urgence à améliorer le fonctionnement des observatoires français et européens des toxicomanies. La création d'un organisme central européen devrait conduire à la mise en place d'agences nationales. En France, l'organisation d'une telle agence pourrait s'effectuer par exemple sur le modèle de l'Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) et de la Ligue nationale contre le cancer. Un tel organisme devrait bénéficier d'une ligne budgétaire propre. L'agence européenne et les agences nationales comprendraient un certain nombre de commissions scientifiques.

Leurs missions seraient :

de mettre en place des programmes d'études et de recherches sur les mécanismes d'action des " drogues ", leur traitement et leur prévention;
de promouvoir des recherches cliniques dans tous les domaines scientifiques aux toxicomanies (psychiatrie, neuropsychologie, génétique, neuro-imagerie, pharmacocinétique et métabolisme, sociologie, anthropologie, économie de la santé ...);
de coordonner les programmes de recherches fondamentale et clinique en rassemblant des spécialistes, neurobiologistes, médecins, pharmaciens, chimistes et physiciens (PET, Scan, TRMf), psychologues, épidémiologistes ... nécessaires à leur réalisation;
d'évaluer les résultats de ces différents programmes et d'en informer les organismes de tutelle pour promouvoir certains secteurs de la recherche en France : Universités, CNRS, INSERM, AP ...;
de rassembler les résultats des études cliniques et ceux provenant des divers organismes publics ou privés gérant les problèmes de toxicomanie,
de mettre en place une politique de surveillance efficace et coordonnée de l'évolution des toxicomanies et des risques pour la santé publique;
de faire des propositions pour améliorer des observatoires européens et nationaux sur les toxicomanies. De ce point de vue, il est indispensable de faire profiter des expériences des États membres les spécialistes de pays (en particulier pays de l'Est) qui risquent d'être rapidement confrontés aux problèmes des toxicomanies. De plus, ces pays peuvent devenir des producteurs placés à proximité des pays membres;
d'inciter à la mise en place de programmes industriels dans le domaine du traitement des toxicomanies.

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Message le Sam 18 Jan - 11:39  SNIPPER02

État des lieux
Bien que le virus du sida soit en première ligne pour les risques encourus par les usagers de drogue par voie intraveineuse, le mode de transmission parentéral des virus des hépatites fait de cette population, une cible privilégiée de ces infections.

En France, 80% des sujets ont, au moins, un marqueur VHB positif alors que la séroprévalence de la population générale est de 4,5%. Seuls 10% d'entre eux sont porteurs de l'antigène HBs, mais la co-infection fréquente avec le VIH augmente le risque de passage à la chronicité et l'évolution vers la cirrhose. Le partage des seringues est à l'origine de nombreuses contaminations par le VHD. Le virus de l'hépatite D est responsable d'hépatites fulminantes et de phases d'aggravation dans les hépatites chroniques. Certaines équipes estiment à 70% la prévalence du VHD chez les sujets co-infectés par le VIH et le VHB, quand la contamination est liée à la toxicomanie par voie intraveineuse (1).

La prévalence des anticorps anti-VHC est de l'ordre de 70% dans la population toxicomane (2) et proche de 80% lorsqu'il existe une co-infection par le VIH (3). Parmi les donneurs de sang ayant des anticorps anti-VHC en France, l'interrogatoire retrouve dans 20 à 30% des cas une période d'utilisation de drogues intraveineuses (4). Dans les deux tiers des cas, les toxicomanes porteurs du VHC évolueront vers une forme chronique. Le rôle des produits injectés dans l'évolution de ces formes d'hépatites est discuté. En effet, s'il est encore hypothétique pour l'héroïne, la toxicité hépatique directe de la cocaïne est certaine (5). En revanche, l'alcool semble n'avoir qu'un rôle de figurant, même dans les cas de sevrage où il tient souvent lieu d'anxiolytique ou de produit de substitution.

Stratégies de réduction des risques
Les campagnes de réduction destinées aux usagers de drogue par voie intraveineuse doivent s'orienter de plus en plus globalement vers les risques infectieux sans se limiter au seul problème du VIH. Dans cette politique de limitation des risques, il convient de mettre l'accent sur les pathologies virales pour lesquelles il existe un traitement efficace et surtout pour l'hépatite B, un vaccin. Il est nécessaire de pratiquer une vaccination systématique des usagers de drogue par voie intraveineuse contre l'hépatite B, en tenant compte des restrictions formulées pour les personnes co-infectées par le VIH.

Pendant de nombreuses années, l'approche des intervenants en toxicomanie s'est orientée vers le sevrage. Actuellement, les ravages des épidémies de sida et d'hépatites virales incitent les autorités sanitaires à modifier leurs objectifs et à considérer que la priorité en matière de santé publique est la prévention de la contamination par ces différents virus. Si l'on ne sait toujours pas résoudre le problème de la toxicomanie, il faut apprendre à en réduire les conséquences.

La hiérarchisation des risques fait apparaître des degrés de gravité différents :

le sida est une maladie irréversible et mortelle, sa prévention est donc prioritaire par rapport au comportement toxicomaniaque qui relève d'un travail thérapeutique et social pouvant s'inscrire dans une perspective à moyen ou long terme (6).

Il faut également considérer deux degrés dans la lutte contre la toxicomanie :

un niveau individuel, où il est nécessaire de prendre en compte une resocialisation,
un accès aux structures de soins pour aborder une éventuelle désintoxication,
un niveau plus général qui amène une réflexion globale de notre société sur l'usage des drogues (7).
Mais le problème de fond et le débat de société ne doivent pas retarder la prise de décisions et il est important de ne pas assimiler toxicomanie et séropositivité pour permettre le développement d'une véritable politique de prévention des risques.

Depuis 1987, un certain nombre d'actions ont été menées par les pouvoirs publics et les associations, comme la vente libre des seringues, les programmes d'échange de seringues, la diffusion d'information et de préservatifs.

L'évaluation de ces démarches montre nettement que la majorité des toxicomanes sont sensibles à la prévention et adoptent des attitudes prophylactiques (Cool, même si une enquête, menée en 1993 à Paris, Marseille et Metz, révèle que 95% des toxicomanes achètent leurs seringues neuves mais qu'un tiers des sujets continuent à avoir des pratiques à risques, en particulier le partage des seringues. Il faut réaliser une véritable politique d'accès aux seringues qui implique les pharmaciens dans la vente de seringues ou de kits destinés aux toxicomanes en leur donnant un rôle de promoteurs de santé publique. Les élus locaux et régionaux ont un rôle primordial dans les décisions concernant la mise en place de bus d'échange, de distributeurs de seringues. Les forces de police doivent également être engagées dans le programme de réduction des risques.

Les produits de substitution comme la méthadone représentent actuellement une alternative à l'injection intraveineuse mais ne sauraient être une solution au problème de la toxicomanie.

La méthadone, anagramme imparfaite du mot méthode, n'est qu'un moyen de prévention du VIH et des hépatites dans la population des usagers de drogue (9). Les programmes de substitution s'ils ne veulent pas être voués à l'échec doivent être accompagnés d'un suivi médical et psychologique et permettre la resocialisation des individus. Les principaux détracteurs de la méthadone font état de la dépendance au produit qui ne règle pas le problème de la toxicomanie et de l'absence de l'intention de soin.

Les messages de prévention ne sont pas mutuellement exclusifs et toutes les mesures de réduction des risques chez les usagers de drogue passent aussi par le préservatif.

Il n'y a pas de recette miracle pour trouver le mode d'information idéal; cependant, il apparaît que parler la même langue entraîne une meilleur compréhension des messages que la traduction simultanée, c'est pour cela que l'élaboration des messages de prévention pour les usagers de drogue eux-mêmes est amplement justifiée (10).

La mise en place de relais et de groupes d'entraide par des toxicomanes ou ex-toxicomanes semble apporter un atout majeur dans la prévention. La participation des usagers de drogue, " groupes d'autosupport ", doit se faire en collaboration avec les structures institutionnelles et les pharmaciens d'officine.

Dans le domaine des soins comme dans celui de la prévention, la nécessité d'un travail en réseau qui associe généralistes, sidénologues, hépatologues et équipes psychosociales ainsi que des intervenants en toxicomanie, apparaît de plus en plus nettement, pour une prise en charge globale des patients toxicomanes.

Après des statistiques catastrophiques, avec des années de retard sur les autres pays, la France semble s'engager actuellement, avec les dix mesures gouvernementales prises le 21 juillet 1994, dans une vraie politique de réduction des risques chez les usagers de drogue, dont les résultats ne permettront certes pas de régler le problème de la toxicomanie mais certainement d'en limiter les conséquences.

Aspects médico-légaux
On estime qu'en France 100 000 à 400 000 personnes infectées par le VHC l'ont été à la suite d'une transfusion sanguine. La mise en place du dépistage systématique n'a eu lieu qu'en mars 1990. Mais contrairement aux mesures prises après le drame de la contamination des transfusés et des hémophiles par le virus du sida, aucun dispositif global d'indemnisation n'a été mis en place.

Quelques dizaines de malades se sont vus attribuer des sommes allant de 50 000 à 1 000 000 de francs par les tribunaux civils
Pour la première fois, en juillet 1994, une Cour d'appel, celle de Montpellier, a confirmé la condamnation d'un centre de transfusion sanguine relative à une contamination par le VHC. Des plaintes pénales ont été déposées à l'encontre de centres de transfusion sanguine pour " tromperie sur la qualité substantielle des produits fournis ". Les tribunaux statuent dans un brouillard juridique total (11).

Depuis 1977, les rapports et les propositions de loi sur l'aléa thérapeutique se sont multipliés, mais aucun n'a abouti à ce jour (12). Dans les établissements publics de soins, les tribunaux administratifs reconnaissent, depuis l'Arrêt Bianchi, la responsabilité sans faute de l'établissement public. Mais ceci n'est pas applicable aux établissements privés. Il n'existe aucune réponse juridique pour les victimes d'accidents médicaux imprévisibles non liés à une faute. Lorsque le tribunal saisi conclut à l'absence de faute, il signe le refus d'indemnisation.

L'attentisme du législateur en la matière est nuisible. L'addition n'en sera que plus conséquente et les financeurs potentiels sont repérables depuis longtemps : les assurances, la Sécurité sociale, l'État, c'est-à-dire indirectement, l'impôt. C'est plus probablement une combinaison des trois sources de financement qui sera retenue.

Au niveau de la responsabilité civile (13), le montant global de l'indemnisation d'un préjudice se traduit en termes de fréquence et de coût moyen. Dans le cas de l'hépatite C, sa fréquence posttransfusionnelle mise en évidence par le rapport Micoud (4) est le principal obstacle au vote d'une loi d'indemnisation. De plus, cette infection évoluant sur plusieurs dizaines d'années ne permet pas de mettre en évidence, au prime d'abord, les préjudices liés à la contamination.

Le montant d'une indemnisation sera difficile à fixer compte-tenu de la diversité d'évolution de la maladie.

La ponction-biopsie du foie deviendra-t-elle obligatoire pour prétendre à une indemnisation ?
En l'absence d'une prise de position du législateur, les assurances vont vers une explosion du système de prise en charge du risque de responsabilité civile. Différer cette décision engendre des réactions passionnelles du public à l'égard de victimes irritées par une attente inexpliquée et détermine un refus de plus en plus fréquent des assurances de couvrir des risques non mesurables.

Bibliographie
(1) HOUSSET C., POL S., CARNOT F. et coll. - Interactions between human immunodeficiency virus 1, hepatitis delta virus and hepatitis B virus infection in 260 chronic carriers of hepatitis B virus. Hepatology, 1992, 15, 578-583.
(2) VAN DER HOEK J., VAN HAASTRECHT H.J., GOUDSMIT J. et coll. - Prevalence, incidence, and risk factors of hepatitis C infection among drug users in Amsterdam, J. Infect. Dis., 1990, 162, 823-826.
(3) QUARANTA J.F., DELANEY S.R., ALLEMAN S. et coll. - Prevalence of antibody to hepatitis C virus in HIV-1 infected patients (Nice SEROCO Cohort), J. Med. Virol., 1994, 42, 29-32.
(4) Rapport sur l'état de l'hépatite C en France. Coordinateur : Max Micoud, Paris, ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, 1992.
(5) PESCE A., CASSUTO J.P., QUARANTA J.F. - Pathologie somatique du toxicomane. Coll. Abrégés de Médecine, Masson, Paris, 1989, 241 p.
(6) COPPEL A. - Stratégies collectives et prévention de l'infection par le VIH chez les toxicomanes. Sida, toxicomanie : une lecture documentaire. CRIPS, 1993, 95-105.
(7) Rapport de la Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie. Coordinateur : Henrion R., ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville.
(Cool FACY F., LE HUEDE E. - Suivi épidémiologique des programmes expérimentaux de prévention du sida chez les toxicomanes avec échange de seringues. Rapport Division - Sida, DGS, 1991.
(9) COPPEL A. - L'efficacité des programmes méthadone mesurée par les évaluations des expériences étrangères. Le Journal du Sida, 1993, n° 46, 26-30.
(10) TOUFIK A. - Contribution of self-help by drug users in the prevention of HIV infection in the 12 countries of European Community. IXth International Conference on AIDS, Berlin, 1993, Abstract Book 1, WS-D 12-3.
(11) GROMB S., COUZIGOU P. - Problèmes médico-légaux posés par les hépatites C, Gazette du Palais, 27 février-1er mars 1994.
(12) HURIET C. - Aléa thérapeutique : un climat malsain, Impact Médecin, 1994, 253, 67.
(13) LAMBERT-FAIBVRE Y. - L'hépatite C posttransfusionnelle et la responsabilité civile. Recueil Dalloz/Sirey, 1993, 40e cahier, chronique LXXVI.

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